Hemorragia subaracnoidea secundario a malformación vascular Congénita. Reporte de caso

Saludos querida comunidad, en esta oportunidad quiero compartir el presente caso clínico, evidenciado en una paciente joven sin antecedentes conocidos, con instauración de síntomas y signos clínicos de forma insidiosa. Comenzaremos desarrollado el concepto y generalidades de hemorragia subaracnoidea.

Excluyendo la etiología traumática, el desgarro de un aneurisma sacular representa la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea, sin embargo, existen otras causas menos comunes pero documentadas como lo es el caso hemorragia producto de una anomalía vascular o la extensión de una hemorragia intracerebral primaria hasta el espacio subaracnoideo.

De forma sencilla podemos decir, que la hemorragia subaracnoidea no, es más, que la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, que se acompaña de signos meníngeos.

^{Sistema Nervioso Central. Imagen con licencia Creative Commons. Fuente Pixabay, autror: Kalhh}

Una vez que ocurre la ruptura o el desgarro del aneurisma, los 30 primeros días al evento, representan una alta tasa de mortalidad con un 45% de muerte en ese límite de tiempo. Mas sin embargo si el aneurisma no se oblitera, la posibilidades de re-sangrar son de un 20% en las primeras dos semanas y 3% al año del evento.

Lo ideal, en las primeras 4 semanas es evitar las complicaciones tardías; como lo es el vasoespasmo, re-sangrado, e hidrocefalia.

Las ubicaciones más frecuentes son la porción terminal de la arteria carótida interna, la bifurcación de la arteria cerebral media y la parte superior de la arteria basilar. Su riesgo de desgarro es de aproximadamente 6% en el primer año después de su diagnóstico, pero pueden permanecer del mismo tamaño por tiempo indefinido. Suelen producir síntomas por la compresión del parénquima cerebral o los pares craneales adyacentes.

Los aneurismas saculares se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la base del cráneo, las cuales se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y hacia el parénquima cerebral adyacente.

Más del 80% de estos aneurismas aparece en la circulación anterior, sobre todo en el polígono de Willis. Suelen cursar con la presencia de aneurismas múltiples distribuidos de forma bilateral.

En la zona del desgarro de la malformación vascular, la pared se adelgaza y la laceración que causa la hemorragia no suele medir más de 0.5 mm de longitud. El tamaño y el sitio del aneurisma son factores importantes para pronosticar el peligro de que se rompa; los que miden más de 7 mm de diámetro y los que se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la arteria comunicante posterior son los que tienen mayor riesgo de romperse y sangrar.

La mayor parte de los aneurismas intracraneales íntegros permanece asintomática.

Los signos y síntomas se evidencian al momento que se rompe el aneurisma y la sangre llega hasta el espacio subaracnoideo, desencadenando aumento de la presión intracraneal, lo que explica el deterioro neurológico y cuadro clínico del paciente de acuerdo a la localización de la lesión y la cantidad de sangrado.

Generalmente lo pacientes que cursan con una hemorragia subaracnoidea previo al evento refieren manifiestan clínicas de aparición progresiva e insidiosa con periodo breve de cefalea intensa, que predominan en horas de la mañana, así mismo fotofobia, alteración de algún par craneal e incluso vómitos y náuseas.

Los aneurismas de la arteria comunicante anterior o de la bifurcación de la arteria cerebral media

Cuando estos se rompen suelen drenar hacia el parénquima cerebral o el espacio subdural adyacente dando lugar a un hematoma de tamaño suficiente como para producir un efecto de masa ocupante de espacio, dado síntomas de hemiparesia, afasia, abulia y clínica de hipertensión Endo craneana.

Aneurisma de la arteria comunicante posterior con la carótida interna

Suele manifestarse con una parálisis del III par craneal, acompañado de pupilas midriáticas (dilatación pupilar,) pérdida del reflejo luminoso pupilar ipsolateral (pero con conservando el contralateral) y dolor focal por encima o por detrás del globo ocular.

Aneurisma en el seno cavernoso

Se caracteriza por la lesión de 7mo par craneal central.

Aneurisma carotídeo supraclinoideo

Se evidencia por defectos del campo visual, siendo común la disminución de la agudeza visual lateral superior o interior.

Aneurisma de la arteria cerebelosa

La presencia de dolor occipital y cervical posterior, nos indica la presencia de una lesión a este nivel.

Algunos aneurismas sufren desgarros pequeños que originan derrames minúsculos de sangre hacia el espacio subaracnoideo, y es por esta razón que se denominan extravasaciones de aviso o centinelas.

Existen 4 principales complicaciones tardías, con alta tasa de morbi-mortalidad.

1. Re-sangrado: con una incidencia del 30% en el primer mes del evento, cuyo pico más alto de frecuencia es los primeros 7 días, estos pacientes por lo general son de pronóstico sombrío, con una mortalidad de más del 60 %.

2. Hidrocefalia con gran compromiso del estado neurológico, generalmente son pacientes estuporosos o en coma, suele formarse en el transcurso de varios días o semanas. La medida terapéutica de corregir esta complicación consiste en un drenaje ventricular temporal. Algunos pacientes exhiben un cuadro de hidrocefalia crónica después de varias semanas o meses de la hemorragia subaracnoidea, que clínicamente se manifiesta por dificultad en la marcha, bradipsiquia y bradilalia.

3. Vasoespasmo Representa la contracción de las arterias en la base del cerebro posterior a la hemorragia subaracnoidea lo que es capaz de originar isquemia cerebral en aproximadamente el 30 % de los pacientes afectados. Esta complicación se observa en el 4to al día 14 del evento. El vasoespasmo tardío es producto de los efectos directos que tienen la sangre coagulada y los productos de degradación sobre la arteria. En términos generales, cuanta más sangre rodee a las arterias, mayor será el riesgo de que se de esta complicación.

4. Hiponatremia Suele aparecer las dos primeras semanas después del evento hemorrágico, la cual puede ser fulminante, esta puede ser secundaria a la secreción inadecuada de una hormona llamada vasopresina con secreción de sustancias natriuréticas en la aurícula y el cerebro que ocasionan nutriereis.

El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Por lo que la técnica de Punción lumbar (PL) se puede considerar según riesgo – beneficio siempre y cuando no se puede realizar primero una tomografía de cráneo y se necesite determinar la presencia de sangre en LCR. Debemos recordar que esta técnica solo se ejecutará siempre y cuando no existan signos clínicos que la contraindique como hipertensión Endo craneana.

La Tomografía Axial computarizada (TAC) de cráneo simple nos permite visualizar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo más no determinar la presencia de alguna malformación vascular o la presencia de algún aneurisma, es por esta razón que de evidenciar una hemorragia subaracnoidea que no sea secundario a un cuadro de Crisis de Hipertensión arterial, algún trastorno del ritmo cardiaco, que desencadene un evento cerebro vascular que explique dicha hemorragia se debe plantear la posibilidad que este sea secundaria que una malformación vascular, por lo que se debe solicitar estudios especializados tipo Angioresonancia o la angiografía por tomografía computadorizada (CT), suele ser más específica para el diagnóstico del mismo.

La intervención inmediata del aneurisma previene complicaciones agudas y tardías y disminuye la tasa de mortalidad. El tratamiento puede ser tanto médico como quirúrgico.

En relación al tratamiento quirúrgico, a través de varias técnicas, siendo una de ellas la colocación de un clip metálico alrededor del cuello del aneurisma, con la ventaja de eliminar de inmediato la posibilidad de un nuevo sangrado. Este método exige practicar una craneotomía con retracción cerebral, que conlleva morbilidad neurológica.

Existen técnicas más avanzadas y menos invasivas que consiste en colocar espirales de platino dentro del aneurisma a través de un catéter introducido por la arteria femoral. El aneurisma se rellena todo lo posible para facilitar su trombosis y con el tiempo quede excluido de la circulación.

En cuanto al tratamiento médico, pues básicamente es sintomático y mediado para evitar complicaciones agudas y crónicas, lo esencial en estos pacientes es vigilar el patrón respiratorio, evitar procesos infecciosos asociados siendo uno de los más comunes las neumonías por broncoaspiración, siendo frecuente en paciente con compromiso neurológico severo.

Estos pacientes deben permanecer en reposos absoluto, es habitaciones aisladas con poca luz, el manejo del dolor en este caso Cefalea (dolor de cabeza) es importante por lo que se recomienda el uso de analgésicos, así como el uso de ablandadores de heces, para evitar lo posible movimientos brusco o trabajo que genere esfuerzo, la cual nos pueda empeorar el cuadro.

Los periodos de estremecimientos, las sacudidas y las posturas en extensión que acompañan a la pérdida del conocimiento son quizá consecuencia de la elevación brusca de la presión intracraneal y del vasoespasmo agudo generalizado.

Al principio de la rotura de un aneurisma es raro que aparezcan convulsiones, más sin embargo de evidenciarse se debe indicar fármacos anticonvulsivos tipo fenitoína. No obstante, casi siempre se administra fenitoína como medida profiláctica puesto que la convulsiones pueden provocar una nueva hemorragia.

El vasoespasmo sigue siendo la causa principal de complicaciones y muerte después de una hemorragia subaracnoidea aneurismática y del tratamiento de un aneurisma. En estos casos el tratamiento es a base de fármacos tipo bloqueadores de los canales de calcio tipo Nimodipina a dosis de 60 mg por vía oral cada 4 horas, evitando de esta manera los eventos cerebrovasculares isquémicos secundario a vasoespasmo. Debemos tener en cuenta que al usar este tipo de fármaco que, por sus propiedades antihipertensiva, siempre se tiene que realizar controles de tensión arterial, ya que es común que se presenten episodios de hipotensión.

En cuando a la hidrocefalia, su corrección es netamente quirúrgica con la colocación de una derivación ventrículo peritoneal.

Finalmente, la hiponatremia a menudo mejora administrando suplementos de cloruro de sodio por vía oral al mismo tiempo que la solución salina normal, pero en ocasiones es necesario administrar solución salina hipertónica.

Paciente femenina de 35 años de edad sin antecedentes patológicos conocidos quien cursa desde hace 1 mes con cefalea occipital de moderada a fuerte intensidad, persistente que cede parcialmente con analgésicos comunes vía oral, asociándose a cuadro clínico desde hace dos semana disminución de la agudeza visual y fotofobia, posteriormente acompañándose con ptosis palpebral izquierda y rigidez de nuca , en vista de sintomatología y exacerbación de la misma es llevada al servicio de emergencias adulto donde se ingresa.

Si bien, es una femenina joven (35 años) sin antecedentes patológicos previos que cursa con clínica neurológica y signos meníngeos, sin compromiso de su estado de consciencia, descartando la posibilidad que la paciente cursa con cuadro de etiología infecciosa ya que la misma no se asoció con síntomas típicos de fiebre o algún foco infeccioso cerca del sistema nervioso central que por continuidad se capaz de originar una neuro infección y sea esta la etiología del cuadro clínico.

Una vez descartada la patología infecciosa, se plantea que la misma sea secundario a una malformación vascular no diagnosticada previamente, por lo que se solicitan estudios paraclínicos tales como;

Hematología completa
CB: 5.600 seg: 68% Hb 12 Plaqt: 210.000

Química Sanguínea

Urea: 20 Creatinina 0,7 TGO 24 TGP 20 TP 13/13 TPT 30/30

Tomografía Axial Computarizada de Cráneo

Donde se evidencia en diversos cortes la presencia de sangre en espacio subaracnoideo en poca cantidad secundario probablemente a una malformación vascular que por clínica de la paciente se localiza en comunicante posterior, pero para confirmar el mismo se solicita estudio complementario tipo Angioresonancia.

Fuente @anaestrada12

Fuente @anaestrada12

Fuente @anaestrada12

---

Video @anaestrada12

• HARRINSON Principios de Medicina Interna. Edición 16. Autores Dennis L. Kasper, y colaboradores. Capitulo X

• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Sociedad Española de Neurología

• Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía

• Hemorragia subaracnoidea aneurismática con mal grado clínico: Revisión clínica

• Enfermedades vasculares del cerebro

• Aneurisma cerebral

• Artículo de Revista Colombiana de Anestesiología

• Sample records for tratamiento endovascular casos

• Arteria carótida interna

• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

@Steemstem es un gran proyecto de la comunidad steemit encargado de promocionar artículos de alta calidad sobre ciencia, tecnología, matemáticas, ingeniería y otras ramas científicas como la psicología, medicina y ciencias sociales. Si deseas saber más sobre esto no dejes de visitar la etiqueta #steemstem y por supuesto la subcomunidad de habla hispana #stem-espanol.

También puedes unirte a los canales en discord y compartir con miembros activos de la comunidad y divertirte conversando y es no lo es todo de igual forma puedes debatir temas interesantes sobre ciencia y participar en las actividades que semanalmente se celebran en el canal.

Créditos @abdulmath

Enlace Discord

Saludos Dra Ana Estrada