불타올라라 로메브라더스 해설편[판례편+의학편]

안녕하세요. 고추참치입니다.

오늘은 로메브라더스 제1화 -붉은앵화의 하얀 잎새 -

의 판례평석...까지는 제 깜냥에 힘들고 늘 하던대로 생활법률의 눈높이에 맞춰서 쉽게 풀어보고자 합니다.

사실 처음에 엄청고생했습죠. 의학에 대해선 저도 여러분과 똑같은 수준이었으니까요. 로메브라더스를 계획하기 전까지는 임의비급여라는게 존재했는지 몰랐습니다. 그리고 조혈모세포 이식이 백혈병에 관련된 치료방법인지도 이때 처음 알았습니다.

그래서 몇일간 @familydoctor님한테 철저하게 교육(?)받았습니다. ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

아마 연재하면서 계속 교육받을것 같습니다.....

흠흠..

처음보는 분들을 위해서 글 링크 및 간략한 스토리 요약을 하겠습니다.

---

스팀병원에서 치료를 받은 환자가 스심원에 요양급여 신청을 하게 되어 스심원은 요양급여 신청을 위한 조사에 들어가게 되었다.

조사 후 병원이 비급여의료행위로 환자에게 과다한 병원비를 청구했다고 판단한 스심원은 스팀병원측에 과징금을 때렸고 이에 반발한 스팀병원은 과징금 취소 소송을 걸게 되었으며 지방법원, 고등법원까지 패소한 스팀병원은 마지막 스팀법원에 모든걸 걸게 되는데.....

https://steemit.com/kr/@gochuchamchi/zamk5-1

불타올라라 로메브라더스 제1화- 붉은 앵화의 하얀 잎새 上

https://steemit.com/kr/@gochuchamchi/45q1jj-1

불타올라라 로메브라더스 제1화- 붉은 앵화의 하얀 잎새 下

---

원문이 되었던 사건은 이렇게 흘러갑니다.

2004년 쯤에 백혈병 환자들이 여의도성모병원에서 치료를 받았습니다.

이후 환자들이 심평원에 찾아가 자신들이 낸 치료비가 요양급여대상인지 확인 좀 해달라고 했는데요.

심평원이 조사를 해봤더니 몇몇 치료방법이 진료범위를 초과하였고 전에 없던 새로운 치료방법으로 치료했다는 명목으로 여의도성모병원에 150억이 넘는 과징금+치료비 환수처분을 때린거죠.

이에 불복한 여의도성모병원은 지지부진한 법률싸움을 시작하게 되었습니다.

결국 대법원은 여의도 성모병원의 손을 들어줬습니다. 10여년간의 법정다툼 끝에 병원의 명예를 되찾은거죠.

.

.

.

.

어떻게 이기게 된건지, 왜 대법원은 병원의 손을 들어줬는지 살펴보겠습니다.

---

-판시사항-

요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등에게서 지급받는 경우, 가입자 등의 동의를 받기 위하여 설명하여야 할 사항 및 그에 관하여 충분히 설명하여 동의가 이루어졌는지 판단하는 기준 / 위 법리는 특정한 질병 또는 치료행위와 관련하여 장래 여러 비급여 진료행위가 반복될 것으로 예상되어 요양기관이 한꺼번에 위 사항들을 설명하고 동의를 받는 경우에도 마찬가지로 적용되는지 여부(적극)

대법원 2016. 3. 24. 선고 2014두779 판결 [과다본인부담금확인처분등취소]

---

이 사건의 핵심은 병원이 환자에게 과다한 병원 치료비를 내게 했는가? 입니다.

이걸 줄여서 과다본인부담금이라고 이야기합니다.

그래서 대법원은 이런 과다본인부담금에 대한 판단기준을 세가지로 나누어 내렸습니다.

---

① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상을 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서,

② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고,

③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다.

---

이걸 쉽게 풀어보자면

1. 진료를 했던 행위 자체가 당시의 법률로 커버가 안되는 이유(시급한 상황이라던지, 절차를 밟는데 소요되는 시간이 오래걸리는등등)가 정당하다.
2. 진료행위가 법률을 벗어나도 괜찮을 정도로 의학적인 안정성과 유효성,필요성을 갖추었다.
3. 가입자 등, 즉 본인이나 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다.

인거죠.

그래서 대법원은 "병원이 환자에게 일방적으로 과다한 병원 치료비를 물게 한건 아니네.

라는 결론을 내리게 되었습니다.

보면 다 맞는말이긴 한데 이걸 악용하는 병원도 심심치않게 있습니다.

환자들이 상대적으로 불리한 것도 사실이기 때문에

이러한 소송이 걸리면 병원측이 환자에게 과다진료비를 먹인것이 아님을 증명해야 합니다.

이걸 이용해 1화에는 스팀병원이 증명하도록 구조를 짜봤습니다.

그래서 동의서가 중요했고, 1화 초반에 메디팀측이 동의서를 제출하지 못하게 만들어 의도적으로 고추참치측에게 확 기울게 했죠.

이것 덕분에 읽어주신 스티미언분들의 의견이 팽팽하게 잘 갈라진거 같아서 매우 흡족했습니다.

다음화에는 1화 보다 더 애매하고 모호한 주제를 들고 다시 한번 고추참치와 메디팀이 격돌할 예정입니다.

그러니 다음화에도 많은 사랑 부탁드리며 저는 이만 @familydoctor님에게 바통을 넘기겠습니다. 감사합니다. ㅎㅎㅎㅎ

안녕하세요. 가정의학과 전문의 @familydoctor 입니다.

우선 로메브라더스 1화 – 붉은앵화의 하얀 잎새를 관심있게 읽어주신 모든 스티미언 분들께 감사의 말씀을 드립니다.

제목인 ‘붉은 앵화의 하얀 잎새’는 젊은 여성의 백혈병을 상징하는 제목으로지어졌습니다.

원래는 환자인 이하얀씨에 대한 이야기를 더 충분히 다루고 싶었으나, 법정에서 다루는 이야기의 비중이 크다 보니 긴 글을 다듬는 과정에서 아쉽게도 많이 삭제되었습니다.

오늘은 글의 주제였던 백혈병과 조혈모세포 치료, 임의 비급여에 대한이야기를 나눠보려고 합니다.

---

백혈병환자를 TV를 통해 보신 적이 있으신가요. 보통의 암의 경우 고령에서 생기는경우가 많지만 백혈병과 같은 혈액암은 소아나 젊은 사람에게도 나타날 수 있는 병입니다.

항암제와 방사선치료를 받다보니 머리카락이 빠져 털모자를 쓴 경우를 많이 볼 수 있습니다.

(이하얀씨도 털모자를 쓴 상태로 등장합니다.)

백혈병에 대한 연구는 1957년 미국의 에드워드 도날 토마스(Edward DonnallThomas, 1920-2012) 박사가 백혈병 환자에게 골수이식을 최초로 시술하였던 것이 유명한데 이 공로로 1990년 노벨의학상을 수상했습니다.

우리 몸의 골수에 다양한 혈액세포로변할 수 있는 ‘조혈모세포’가 풍부하다는 것을 발견했기 때문입니다. 이 후 골수 뿐 아니라 혈액에서도 ‘조혈모세포’를 채취하여 기증을 하는 방법이 개발되었습니다.

마치 헌혈하는 것처럼 말이죠. 어찌되었든, 하루하루가 소중한 백혈병 환자들에게는‘조혈모세포’ 이식치료가 획기적인 방법으로 떠오르고 있었지만당시에는 치료를 받기는 쉽지 않았습니다.

바로 대한민국의 국민건강보험으로는 보험이 되지 않는 치료였기때문입니다.

-잠시한국의 국민건강보험 제도를 설명하자면, 1989년 대한민국의 전국민을 대상으로 실시한 국가복지정책입니다.

이 국민건강보험에서 보험이 되는 치료를 ‘급여’라고 합니다. 예를 들어 감기에 걸려 병원에 가면 환자가 일정부분을내고 나머지를 국가에서 부담하는 것 이지요.

예를 들면 비급여는 성형수술이나 라섹, 탈모치료처럼 환자가 모두 부담해야하는 경우를 말합니다.

문제는 당시의‘조혈모세포 이식 치료’과 같은 새로운 치료 방법은 급여, 비급여 모두 속하지 않았습니다.

이를 ‘임의 비급여’라고 하였는데, 임의로비급여처럼 환자가 모두 부담하게 하였다라는 뜻이죠.

---

- 급여 - 환자가 일정부분을 내고 나머지를 국가에서 부담하는 것. Ex) 감기
- 비급여 - 환자가 모두 부담해야하는 경우 Ex) 성형수술이나 라섹, 탈모치료
- 임의 비급여 – 급여와 비급여, 어느쪽에도정해진 것이 없는 경우. Ex) 새로운 치료법

대한민국의 급여, 비급여를 심사하는 기관은 ‘건강보험심사평가원’으로 흔히 ‘심평원’이라고부릅니다. 당시 심평원은 조혈모세포 기증과 시술에 앞장서던 종교계 병원인 모 대학병원에 ‘조혈모세포 이식 치료’을 임의 비급여로 규정하고 환자의 치료비를 환수하고 과징금을 부과하였습니다.

앞서 설명드렸듯 해외에서 이미 획기적으로 인정받는 치료였지만, 심평원의 기준 책자에 급여, 비급여로 나와있지 않은 새로운 치료기술이었기 때문입니다.

결국 대법원까지 가는 끝에 3가지 조건이 있다면 임의 비급여를 부당하다고볼 수 없다고 하였습니다.

1. 진료의 불가피성, 시급성
2. 해당 진료의 의학적 안전성과 유효성, 의학적필요성 입증
3. 환자의 동의

백혈병이라는 시급성과 그동안 ‘조혈모세포 이식치료’의 유효성이 인정되었으며, 제일 중요한 것은 환자의 동의였습니다. 당시 판례를 보면 보호자들은 조혈모세포이식 수술 전에 주치의들과의 면담을 통해 건강보험 요양급여기준에서 인정하지않는 급여제한 부분이 발생할 수 있으며 (임의 비급여 진료행위) 그비용은 환자가 부담해야 한다는 취지의 설명을 듣고 동의서를 작성하였다고 하였는데 법원에서는 이를 인정했습니다.

-로메브라더스에서는 된 & 장 대표가 몰래 동의서를 숨기는 장면이 나오는데, 동의서가매우 중요하다는 것을 강조하기 위함이지 실제로 일어났던 사건은 아닙니다. -

실제로동의서는 환자에게도 의료진에게도 모두 중요합니다. 의료진은 환자의 알 권리를 보장할 필요가 있으며, 충분한 설명을 통해 환자가 검사와 치료에 대해 잘 알고 전념할 수 있도록 도와야합니다.

충분한 설명과 동의서 확인은 검사나 치료에 대한 환자의 정당한 권리를 위임받는 중요한 절차이므로 의료진은 소홀히하지 않도록 주의할 필요가 있습니다. 환자나 보호자 역시 충분한 설명을 듣고, 궁금한 것을 확인하는 것이 필요하겠습니다.

위의 사건은 지금으로부터 거의 10년 전 일인데요. 현재 ‘조혈모세포 이식’은 어떨까요? 아래 신문기사를 스크랩하였습니다.

http://www.dailymedi.com/detail.php?number=823686

현재 발생하고 있는 큰 문제는 타 이식 수술과 달리 조혈모세포 이식 수술은 제약이 심하다는 것이다. 이식 전 건강보험심사평가원으로부터 사전 허가를 받아야만 수술이 가능하다. 사전허가 없이 수술이 진행된 경우에는 삭감이라는 틀에 갇힐 수밖에 없는 구조다. - 대한조혈모세모이식학회 원종호 이사장

10년 전처럼 여전히 제약이 많아보이는 모습입니다.

하나만 살펴볼까요. 조혈모세포의 급여 기준은 굉장히 복잡하지만 그중 하나는 이렇게 정해져 있습니다.

• 조혈모세포이식을 받고자 하는 자는 시술일 현재 만 65세 미만이여야한다.

만일 부모님이 조혈모세포 이식이 필요한 병에 걸렸다고 생각해 보겠습니다. 만약 65세 이상인데 치료에 효과가 있을 것으로 생각되어 치료를 해야 한다면 말입니다.

64세는 되는데, 65세는안된다. 이는 의학적 기준과 판단에 기초한다고는 보기 어려운 부분이라고 생각이 됩니다. 하지만 심평원의 지침에는 명확히 나와있습니다.

이처럼 의료진의 의학적판단이나 의학교과서와는 별개로 심평원에서 정해놓은 이러한 제도적인 문제가 진료를 어렵게 하고, 환자에게영향을 줄 수 있는 걸림돌이 되고 있습니다.

요즘 의사들은 의학교과서나 본인의 전공과목 이 외에 ‘심평 의학’이라는 것을 공부해야하는 것이 한국 의료계의 현실이니 안타까움을금치 못합니다.

같은 병이라도 환자마다 차이가 있어서 치료가 달라질 수 있는데, 심평원에 적힌 대로 처방하지 않으면 삭감을 당하여 치료비를 받지 못하기 때문입니다. 환자가 좋아져서 건강해져도 말입니다.

외국의 좋은 논문에 나온 좋은치료여도 말이죠.

아무쪼록 더 많은 환자들이 더 좋은 치료, 더나은 치료를 맘 편히 받을 수 있는 날을 기대해봅니다.

다시한 번 로메브라더스를 읽어주신 많은 분들의 감사의 이야기를 전합니다.

@familydoctor 드림.