燃えろ！LAW-MEブラザーズ第1話 解説編[判例+医学編]

以下の内容は@gochuchamchiさんの韓国法律解説になります。

今日はLAW-MEブラザーズ第1話-赤桜と白葉
の判例の判例評釈までは書けないレベルなので生活法律レベルで書きたいと思います。
最初にすごく苦労しましたね。医学に関する話は私もみなさんと同じ水準の知識をもっています。LAW-MEブラザーズの計画を立てる前から給付というものがあるのさえ知らなかったのですから。そして、造血幹細胞移植というものが白血病に関する治療法であることも今回で知ることが出来ました。

なんで、 @familydoctor さんから色々と教えていただきました。
これから連載中、ずっとこういう関係(?)になると思います。

最初にこの投稿をご覧になさる方々のため、投稿のリンク、及び簡単なストーリーを書いておきます。

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STEEM病院で治療を受けた患者がSTEEM医療保険審査院に療養給付申請をし、療養給付申の申請の調査に入ることになった。

調査後、病院が非給付医療行為で患者に過大な治療費を請求したと判断した審査院は病院側に課徴金処分を下し、これに反発した病院は課徴金取消を訴えて来て、地方裁判所、高等裁判所まで敗訴したSTEEM病院は最後の最高裁判所にすべてをかけることになるが...。

LAW-MEブラザーズ第1話-赤桜と白葉 上
LAW-MEブラザーズ第1話-赤桜と白葉 下

元の事件はこういう流れでありました。
2004年ごろ、白血病の患者たちが汝矣島のある病院で治療を受けました。
その後、患者たちが韓国の健康保険審査評価院に自分たちが払った治療費が療養給付対象であるかどうかを確認してくださいとお問い合わせをしました。
それで、評価院が調査したところ、幾つかの治療方法が診療範囲を超過していて、今までは存在しなかった新しい治療方法で治療したということで汝矣島のある病院に150億ウォン(15億円相当)を超える課徴金及び治療費の払い戻し処分を下したのです。
これに反発した、病院側から行政訴訟を始めたのです。
10年くらい続いた裁判は韓国大法院(日本の最高裁判所に相当)で汝矣島の病院の勝訴と終わりました。
病院の名誉も取り戻したものです。
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どうやって勝訴したか、何故大法院は病院側の主張を認めたかを探ってみます。

-判示事項-

療養機関が任意で非給付診療行為をして費用を加入者等から支給してもらう場合、加入者等の同意を得るために説明すべき事項及びそれに関して十分な説目の上同意が行われたかを判断する基準/上の法理は特別な疾病或いは治療行為に関し、将来多数の非給付診療行為が繰り返されると予想され、療養機関が一括に上の事項を説明して同意をもらう場合も同じく適用されるかの可否(積極)
大法院 2016. 3. 24. 宣告 2014두779 判決 「過大本人負担金確認処分等取消」

この事件のポイントは病院から患者に過大な病院治療費を負担したか? です。
これを略して「過大本人負担金」言います。
それで韓国の大法院はこういう「過大本人負担金」に対する判断基準を３つに分けで判断しました。

その診療行為当時施行される関係法令上、国民健康保険の枠内の療養給付対象または、非給付対象を編入させたり、関連療養給付費用を合理的に調整できる手続きが設けられない状態で又はその手続きが設けられているとしても非給付 診療行為の内容及び至急性と一緒にその手続きに所与される期間、その手続きの進行過程等、具体的事情を考えた上、これを回避したとは見かね状況で

その診療行為が医学的安全性が有効性だけでなく、療養給付認定基準等外の診療を行くべき医学的必要性を備えており、

加入者等に前もってその内容と費用を十分説明し、本人負担で診療を受けることに同意をもらった場合、そういう場合まで、旧国民健康保険法第52条 第1項, 第4項と第85条第1項第1号, 第2項で規定している「その他不当な方法で加入者等から療養給付費用をもらったり加入者等にこれを負担させた場合」に相当するとは見られない。

これを簡単にすると

1. 診療行為が同時の法律カーバーされない理由(至急であった状況や手続きの所与時間が長いなど)が正当である。
2. 診療行為が法律から抜いていてもよい位の医学的安定性と有効性、必要性を備えている
3. 加入者等、つまり本人及び保護者に十分制つめいして同意をもらっている
   ということです。

それで大法院は 「病院が患者に一方的に過大な治療費を払わせたわけではないんだね。」
という結論を下しました。

見てる通りだと頷くものですが、これを悪用する病院もあります。
患者が相対的に不利であることも事実なので、

こういった告訴になると、病院側から患者に過大な診療費を請求したものではないものを証明するべきであります。

これらを利用して、1話では、STEEM病院がそれを証明するような構造を作りました。
なので、同意書が一番大事であり、1話のはじめにメディチーム側が同意書を提出できないようにし、意図的に辛ツナ側の勝訴のように見させたものです。

おかげさまで、読んでいただいた方々の意見が多くなったようで、ちょっと満足しています。(訳主:韓国では意見が多かったのですが、日本語版は…T_Tご意見ぜひお願いします…T_T)

次回は1話より、もっとあいまいで面白い内容でもう一回辛ツナとメディチームが 再度激しい戦いに突入する予定です。

なので、次回もご愛読とご意見のコメントよろしくお願いいたします。
では、次の @familydoctorさんにバートンを渡します。
ありがとうございます！

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こんにちは。家庭医学科専門医 @familydoctor です。

まずは、 今日はLAW-MEブラザーズ第1話-赤桜と白葉に読んでいただき、すべての方々に感謝いたします。
タイトルの「赤桜と白葉」は若い女性の白血病を象徴するタイトルとして作りました。

元々は、患者である、根本茉莉さんの話を十分語ろうと思いましたが、裁判の話の割合が多かったため、長い文章を練る過程で残念ながら取消ました。
今日は物語のテーマであった、白血病と造血幹細胞治療、任意非給付に対する話をしようとお思います。

白血病患者をテレビでご覧になった経験はありますでしょうか。
普通、がんの場合高齢の方から発生するケースが多いのですが、白血病のような血液病は佑児や若い人には現れる病気であります。

抗がん剤と放射線治療を受けるので、髪の毛が抜けられ帽子をかぶったかたをよく見かけます。

(茉莉さんも帽子をかぶった状態で登場します。)
白血病に対する研究は1957年アメリカの エドワード・ドナル・トーマス (Edward Donnall Thomas, 1920-2012)博士が白血病患者に骨髄移植を」最初で施術したものが有名でありますが、これらの功労で1990年ノーベル医学賞を受賞しました。

われらの体の骨髄に多様な血液細胞に変化できる「造血幹細胞」が豊かであることを発見したのです。その後、骨髄だけでなく、血液でも「造血幹細胞」を取り出し寄贈する方法が開発されました。

まるで、献血するようにですね。とにかく、一日が大事である白血病患者においては「造血幹細胞」の移植治療が画期的な方法として浮かんできていたのですが、当時その治療を受けることは容易いものではありませんでした。

韓国の国民健康保険では保険処理できない治療であったためです。
-韓国の国民健康保険制度をちょこっと説明しますと、1989年韓国全国民を対象として実施された国家福祉政策です。

この国民健康保険で保険治療が可能なものを 「給与(給付)」といいます。例えば、風邪をひいて病院に行ったら、患者が一定の部分を払い、残りは国家が負担しているということです。

例として、非給付の場合、整形手術とか、PRK,脱毛治療等患者がすべて負担しなければならない場合をいいます。(※訳主:韓国に限ります)

問題は当時の「造血幹細胞移植治療」といった新しい治療方法は給付、非給付どちらにも属していなかったのです。
これを「任意非給付」といって、任意で非給付として患者に全部を負担させたという意味です。

• 給付 - 患者が一定部分を払い残りは国家が負担する場合 Ex) 風邪
• 非給付 - 患者がすべてを負担する場合 Ex) 整形手術、PRK、脱毛治療
• 任意非給付 – 給付は非給付、どちらも属しない場合 Ex) 新しい治療法

韓国の給付、非給付を審査する機関は「健康保険審査評価院」で略して普段は「審評院」といいます。 当時審評院は造血幹細胞寄贈と施術に先駆けていたカトリック系の病院であるある大学病院で「造血幹細胞移植治療」を任意非給付に規定し 患者の治療費を返還し、課徴金を付加させました。

以前、説明しました通り、海外ではもはや画期的な認定される治療でしたが、審評院の基準では給付、非給付に載せられていなかった新しい治療技術であったためです。

結局は、大法院までいって、3つの条件があれば、任意非給付が不当として認められないと判決しました。

1. 診療の不回避性、至急性
2. 該当診療の医学的安全性と有効性、医学的必要性立証
3. 患者の同意

白血病である至急性と今までの「造血幹細胞移植治療」の有効性が認定されていて、一番重要なものは患者の同意でありました。当時の判例を見てみますと保護者は 造血幹細胞移植手術の前に主治医との面談を通じて健康保険療養給付基準で認定しない給付制限部分が発生する可能性もあり(任意非給付診療行為)、その費用は 患者が負担する趣旨の説明を聞いて同意書を作成したというものを大法院で認定したのです。

-LAW-MEブラザーズでは 味&噌の代表が密かに同意書を隠す場面がありますが、同意書が重要なポイントであることを強調するためであって、実際の事件とは関係ありません。 -

実際に同意書は患者にも医療陳にも重要であります。医療陳は患者の知る権利を保障する必要があり、十分な説明を通じて患者が検査と治療に対してよく知ってから治療に専念するように助けることが大事です。

十分な説明と同意書の確認は検査と治療に対する患者の正当な権利を委任する重要な手続きなので医療陳は顧みず注意する必要があります。患者や保護者も同じく 十分な説明を聞いて、疑問に思うものは確実に確認する必要があります。

上記の事件は今から10年も前の事件でありますが、現在「造血幹細胞移植」はいかがでしょう。新聞記事のURLを見てみましょう。

新聞記事(ハングル)http://www.dailymedi.com/detail.php?number=823686

現在、発生している一番大きな問題は他の移植手術とは違い造血幹細胞移植手術は制約が大きいということです。移植前健康保険審査評価院から事前許可が得てからだけ手術が可能である。事前許可なしでは手術が進行された場合、削減につながるしかない構造だ。 – 大韓造血幹細胞移植学会理事長

10年前のように制約が多いようです。
一つだけ見てみましょう。造血幹細胞の給付基準はすごく複雑でありますが、その中の一つはこう定められています。

造血幹細胞移植を受けようとする者は施術日現在、満65歳未満であるべきである。
もし、親が造血幹細胞移植が必要な病気になったと考えてみましょう。65歳以上であるのにこの治療が効果があると言われたとしましょう。

64歳はできるが、65歳はできない。これは医学的基準と判断に基礎するとは思い難いところだと考えられます。しかし、審評院のガイドラインに明確に書かれています。

このように医療陳の医学的判断や医学教科書とは別に審評院で定めたこういった制度的な問題が診療を難しくし、患者に影響を与えられる障害物になっています。
今日の医者は医学教科書や本人の専攻科目以外に「審評医学」というものを勉強するのが韓国医療界の現実であることが気の毒です。

同じ病気で会っても患者によって差があり、治療が異なるということもあり得ますが、審評院に書かれているものでないと、保険支給が削減され治療費をもらえないだからです。患者が回復されてもです。
外国のいい論文で紹介されたいい治療であってもです。

とにかく、多くの患者がもっといい治療、もっと優れた治療を負担せず受けられることを期待します。

最後にLAW－MEブラザーズをご愛読いただいて、誠にありがとうございます。
@familydoctor
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日本法律追加編 アンニョンハセヨ @sleepcatです。

翻訳だけだと、日本と韓国の法律の差があり、問題が発生するのではないかなと思って無理矢理に追加しました。(許可はもらってます。)

日韓の間、共通点としては国から国民保健加入を強制しています。

違うところとしては。
韓国の場合、各団体によって、違っていた保険機関を2004年に国へと集中させ、現在は「国民保険」団体が1つしかないのです。
日本の場合、労働者によって共済なのか地方国民健康保険等が異なります。

特に今回と関係して、違うものとしては、並行治療です。
日本は保険治療と非保険治療を混合して治療を受けるものは患者が全金額を負担するようになっています。
韓国は非保険治療分だけ払うようになっています。

関連判例は以下の最高裁判所の判例があります。

最高裁判例平成22(行ツ)19

混合診療禁止は「適法」、原告の敗訴確定　最高裁

「厚生労働大臣が定めた「先進医療」に相当する治療に当たらない場合、全金額を患者が負担すべきである。」という判断です。

なので、韓国と同じく新しい造血幹細胞施術などの治療を受けるには先進治療に相当するかどうかを医者、患者が確認する必要があります。

両国も先進医療を受け入れるためには退屈で長い論議をえる必要があるので、結局は新しい新技術の導入にはあまりにも時間がかかってしまいます。これは患者にも医療陳にもよくないものであるでしょう。

結局は「診療は医者に決済は保険機関」になってしまうのですね。

今後は医療陳も患者も完治できる良い技術を治療費の心配なしで使える日が来たらいいなとこれを翻訳しながら思いました。

お読みいただきありがとうございました。

2話も作業してから続きますので、今後もよろしくお願いします。

(일본법령에 대한 한국어 번역)
안녕하세요 @sleepcat입니다.

번역이다보니 한국와 일본의 법률의 차이가 있어 문제가 발생하지 않을까 싶어서 좀 무리해서 추가했습니다. (허가는 받았습니다.)

한일간의 공통점의 경우, 국가가 국민보험가입을 강제하고 있습니다.

차이점의 경우, 한국은 각 지자체등에서 관리하던 보험기관을 2004년 국가로 집중시켜 현재는 "국민보험" 단체 하나만 운영하고 있지만, 일본의 경우 공제조합 혹은 지방국민건강보험등으로 다릅니다.

그 외에 다른점중에 가장 큰 다른점으로 보험치료와 비보험 치료를 병행하여 치료하는 병행치료의 경우, 보험의 커버가 불가능하게 되어있습니다. (즉 비보험치료를 하나라도 더하면 전액 부담해야하는 시스템이죠.)
한국은 비보험치료가 발생하는 경우, 비보험치료에 해당하는 부분만 자기부담금을 내면 끝입니다.

관련하여 아래의 최고재판소의 판례가 있습니다.

최고재판소판례 平成22(行ツ)19

「후생노동대신이 정한「선진치료」에 해당하는 치료가 아닌 경우, 전액을 환자가 부담해야한다.」라는 판결입니다.

하여, 한국과 동일하게 새로운 조혈모세포이식시술이 선진치료에 해당하는지를 의사와 환자가 함께 확인할 필요가 있습니다. (일본의 경우 전액부담입니다!!)

양국의 선진의료를 도입하기 위해서는 결국 지루하고 긴 회의를 거칠 필요가 있기때문에 결국 이러한 신기술을 사용하기 위해서는 너무나 긴 시간이 필요합니다. 이는 환자나 의료진에게 좋지 못한 것이겠죠.

앞으로는 의료진도 환자도 완치가 가능한 좋은 기술을 치료비 걱정없이 사용할 수 있는 날이 왔으면 좋겠구나 하면서 번역 했습니다. :)

번역본 읽어주셔서 감사합니다.

参考資料
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31704/1954-20862
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/sensiniryo/index.html
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129195

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(※日当は@lovecatさんだけとなります。　T_T)

※ この作品の日本語への翻訳及びイメージの訂正を@gochuchamchiさん、 @familydoctorさんに許可をいただいて作成されたものです。

※ 이 작품은 한국어판 "[예고편]불타올라라 로메브라더스 - 붉은 앵화의 하얀 잎새" 의 일본어 판으로, @gochuchamchi, @familydoctor 님의 작품을 번역 및 이미지 수정의 허락을 받아 작업하였습니다.