AJUSTE SU INSULINA CONTANDO LOS CARBOHIDRATOS.

Foto tomada con Cámara Digital Olympus

En la vida real, nos encontramos que toda persona con diabetes es un ser humano como cualquier otro; puede ser un niño o un estudiante universitario; un profesional o un deportista de alta competencia; una ama de casa o una bailarina; por lo que uno de los objetivos del manejo es enseñarlos a adaptar su tratamiento a su estilo de vida.

El método de Conteo de Carbohidratos es una forma de planificar las comidas cuyo objetivo es armonizar el control glicémico con el aporte de carbohidratos y las dosis de insulina. Está recomendado para personas con Diabetes que requieren un esquema intensivo de aplicación de insulina.
Este método se sustenta en la base teórica que cada persona tiene una sensibilidad específica a la acción de insulina, por lo que disminución o incremento en los carbohidratos no influencian el control glicémico si la insulina es ajustada. Es como imitar lo que fisiológicamente haría un páncreas normal, si consumimos muchos carbohidratos secreta mayor cantidad de insulina, si consumimos poco la cantidad de insulina a secretar es menor.
Es así como la Asociación Americana de Diabetes (ADA), con niveles de evidencia A y B, recomienda:

Monitorear ingesta de carbohidratos, sea por método de conteo o listas de intercambios, permanece siendo una estrategia clave en alcanzar el control glicémico.

Esto quiere decir que todo paciente debe ser entrenado en conocer la composición de los alimentos que consume, y en particular la cantidad de carbohidratos. No es suficiente decir “Yo me alimento sano”. Si por ejemplo, tenemos un paciente que recibe una dosis fija de insulina al mediodía y acostumbra a comer una taza de carbohidratos (ej. arroz o puré de papas), y un día decide comer parrilla con ensalada, al colocar la misma cantidad de insulina va a tener una hipoglicemia (glucosa en sangre baja). Si el mismo paciente otro día, además del arroz, decide comer una porción de torta sin nevado, con la misma dosis de insulina, va a presentar hiperglicemia (glucosa en sangre elevada). Si en ambos casos ajusta su dosis de insulina como corresponde, podría mantener un control glicémico adecuado.

El uso de índice glicémico y carga de glucosa proporciona un beneficio adicional modesto sobre el observado cuando solo el carbohidrato total es considerado. Los alimentos que contienen sacarosa (azúcar) pueden ser sustituidos por otros carbohidratos en el plan de alimentación o si son utilizados deben ser cubiertos por insulina. Se debe evitar el exceso de ingesta calórica.

Esto quiere decir que es un mito que una persona con Diabetes no puede consumir un alimento que contenga azúcares refinados. Los pacientes con diabetes tipo 1 intensificados en tratamiento con insulina, pueden tener una alimentación bastante libre, siempre y cuando sepan ajustar su tratamiento. Pero se mantiene la premisa de estimular hábitos de alimentación saludables sin caer en excesos. Por ejemplo, si todos compartimos un trozo de un pastel de cumpleaños, un niño con Diabetes también puede hacerlo siempre que se aplique su dosis correspondiente de insulina.
Los trabajos de investigación demuestran que con este método no se utiliza más insulina que con los esquemas fijos, mejora la calidad de vida, además que disminuye variabilidad glicémica y HbA1c, este último parámetro importantísimo para establecer si un paciente está en control.
En mi experiencia los niños pequeños toleran muy bien las mediciones de glicemias y las inyecciones de insulina, siempre que les permitan consumir los mismos alimentos que consumen los niños de su edad, acatando perfectamente los límites.

Requisitos que debe tener el paciente para iniciar el método de conteo de carbohidratos

1. Que esté metabólicamente estable. Es decir que esté fuera de la etapa crítica, ya con sus dosis de insulina ajustadas para mantener glicemias cercanas a la meta (Glicemias en ayunas entre 70 y 120mg%, postprandiales menores a 200mg%). De esta manera podemos conocer la cantidad de insulina promedio que necesita ese paciente.
2. Disposición para medir glicemia capilar varias veces al día o usar sensor de glucosa.
3. Habilidad matemática básica. Es necesario sumar, restar, multiplicar y dividir.
4. Que esté iniciado en listas de intercambios y conozca sus necesidades nutricionales diarias.

Las listas de intercambios son 6, cada una para un grupo de alimentos: almidones, frutas, lácteos, vegetales, carnes y grasas. Cada alimento está separado por raciones equivalentes, de manera que cada ración de las listas de almidones y frutas tiene 15gr de carbohidratos (CHO), la de lácteos tiene 12gr de CHO, la de vegetales tiene 5gr de CHO, y las de carnes y grasas no contiene carbohidratos. Cada lista tiene muchos alimentos, y algunas tienen sublistas con particularidades en algunos alimentos, por lo que al inicio el paciente se puede sentir abrumado. Por esta razón diseñé para mis pacientes una lista simplificada para iniciar y que incluye algunos alimentos de consumo frecuente en nuestra ciudad, Maracaibo-Venezuela.

De esta manera el paciente inicia su aprendizaje y poco a poco va aprendiendo la composición de los alimentos que más consume y los va incorporando a la lista. La nutricionista le diseña su plan de alimentación base con los requerimientos diarios ajustados a su edad y sexo, con las raciones sugeridas de cada tipo de alimento en cada comida. Iniciamos con raciones fijas y dosis fijas para ajustar y conocer los requerimientos de insulina del paciente para cubrir sus necesidades nutricionales.

Ya con el paciente estable calculamos los índices necesarios para aplicar el método:

Indice carbohidrato/insulina: Cantidad de carbohidratos en gramos que son metabolizados por una unidad de insulina, se puede calcular de dos formas:

1. Dividiendo una constante 500/Dosis total de insulina o
2. Dividiendo Gramos totales diarios de carbohidratos/unidades diarias de insulina con las comidas. Esto se obtiene del historial del paciente.

Sensibilidad: Cantidad de glicemia en mg que es disminuida en sangre por 1 ud de insulina.

Se calcula dividiendo una constante 1800/Dosis total diaria de Insulina.

Estos cálculos se realizan para iniciar, se ajustarán según los resultados de glucometrías sucesivas.

Ahora aplicamos lo aprendido. En un paciente estable que recibe 16 uds de insulina basal en la noche, y 24 uds de insulina sumando las de todoas las comidas, obtenemos un total de 40 uds diarias de insulina. Aplicando la f'ormula del indice carbohidrato/insulina, nos resulta que este paciente requiere 1 ud de insulina por cada 12 gr de CHO. Y con la fórmula de sensibilidad, nos resulta que este paciente requiere 1 ud de insulina para disminuir 45 mg de glucosa en sangre.

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Ahora el mismo paciente lo llevamos a la práctica. Sumamos los carbohidratos a consumir en el desayuno, utilizando la lista de intercambios simplificada. Cada rebanada de pan tiene 15gr de CHO por lo que 2 sandwichs equivaldrían a 60gr, en jamón y queso no se cuentan, medio vaso de jugo son 15gr por lo que el vaso completo son 30gr, para un total de 90gr, el cual dividimos entre el índice calculado (12), resultando que este paciente necesita 7,5uds de insulina para metabolizar el desayuno a consumir. Por otro lado la glicemia estaba por encima de la meta por lo que se utiliza el índice de sensibilidad para corregir. De esta manera se obtiene la dosis total de insulina que necesita el paciente un total de 8,3uds, como esta dosis no se puede medir con jeringa se redondea a 8uds, pero en el caso de pacientes con bomba, ésta es programada para hacer los cálculos en forma automática y suministrar la dosis exacta.

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Espero que esta información les sea de utilidad. Estoy atenta a sus inquietudes y comentarios.

Bibliografía consultada

1. Standars of medical care in Diabetes 2018. Diabetes Care. 2018 41(1) S38.
2. Nutritional management in children and adolescents with diabetes ISPAD. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 115–134
3. Bergenstal RM. Adjust to target in type 2 Diabetes. Diabetes Care 2008, 31(7).
4. Mehta SN. Impact of carbohydrate counting on glycemic control in children with type 1 Diabetes. Diabetes Care 2009, 32: 1014-1016.
5. Laurenzi A. Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adults patients with type 1 diabetes on continous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care 2011, 34: 823-827.

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