Presentación de Caso Clínico: Paludismo en Embarazada
Amigos de steemit, reciban mi saludo y a la vez desearle el mejor de los éxitos a la comunidad de #Stem-espanol así como a todos mis lectores.
El paludismo es un problema de salud pública mundial, específicamente en los países tropicales a continuación se presenta un caso clínico de una usuaria que ingreso al Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Venezuela a quien se le aplica el proceso de atención de enfermería en las 5 etapas: valoraciones Diagnostico, Planificación, Ejecución, Evaluación.
Objetivos
Objetivo general:
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en sus 5 etapas a la usuaria con el diagnostico Paludismo que se encuentra en la área de Obstetricia Patológica del Hospital Dr. Luis Razetti Barinas.
Objetivo específico:
- Valorar a la usuaria mediante la entrevista, para identificar problemas y necesidades
- Detectar Diagnósticos Enfermeros
- Planificar y priorizar los Diagnósticos de enfermería
- Elaborar y ejecutar el plan de acción de enfermería
- Evaluar el logro de los resultados esperados
Historia de enfermería
Datos Demográficos
Nombres: A R
Apellidos: Córdoba Hernández
Sexo: Femenina
Edad: 22 años
Servicios: Obstetricia Patológica
Hospital: Dr. Luis Razetti
Domicilio: Ciudad Bolivia Pedraza
Fecha de Ingreso: 01/04/2018
Diagnóstico Médico: Paludismo
Antecedente de Familiares:
• Madre muerta por accidente de tránsito
• Padre desconocido
Antecedentes Personales:
Durante la infancia no presentó ninguna patología
Antecedentes Obstetricos:
Sexarquia: 16 años
Menarquia: 13 años
Embarazos previos y abortos: Ninguno
Breve Resumen del caso
Se trata de la usuaria femenina de 22 años de edad natural y procedente de Pedraza , el cual fue ingresado el día 01/04/2018, el cual se encuentra en el área de Obstetricia Patológica bajo el siguiente diagnostico medico de Paludismo. Signos vitales Temperatura: 39ºC Pulso: 70x’ Respiración: 24 x’. Presentando abundante sangrado vaginal.
Datos Objetivos
Signos vitales:
Temperatura: 39 ºC
Pulso: 70 x’
Respiración: 24 X´
Examen Físico
Examen neurológico: Orientada tiempo, espacio y persona
Piel: palidez cutánea
Cabeza: Normocefálica, refiere dolor
Cabello: Negro, abúndante, bien implantado sin presencia de (seborrea)
Cara: Redonda con aspecto y configuración normal presenta entrecejo fruncido por dolor
Ojos: Negros, simétricos normo-reactivo a la luz
Nariz: Tabique nasal centrado fosas nasales simétricas permeables
Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, con dentadura completa
Oído: Pabellones bien implantados, simétricos permeables
Cuello: Móvil sin adenopatía
Tórax: Simétrico normo-expansible sin puntos dolorosos. Ruidos cardíacos sin presencia de soplo
Abdomen: Globoso, blando sin dolor al tacto; con presencia de ruidos hidroaéreo
Genitales: Con presencia de sangrado vaginal abundante
Miembros superiores: Simétricos con movimiento de flexión, extensión y rotación
con presencia de vía periférica permeable en miembro superior izquierdo
Miembros inferiores: Simétricos con movimiento de flexión, extensión y rotación
Datos Subjetivos
Patrones Funcionales
- Percepción- Manejo de Salud: refiere sentirse ansiosa
- Nutricional y metabólico: refiere que no le gusta la comida del hospital
- Eliminación: Evacua todos los días y orina varias veces
- Actividad – Ejercicio: Poca deambulación porque se siente mareada
- Sueño- Descanso: refiere no poder dormir por el entorno hospitalario
- Autopercepción- Auto concepto: refiere sentirse preocupada por la salud y sus hijos y la situación económica
- Rol- Relaciones: manifiesta sentirse sola porque su familia no la visitan
- Sexualidad- Reproducción: manifiesta no tener relación sexual porque su pareja esta en otra ciudad (en las minas)
- Adaptación-Tolerancia: no posee el apoyo de ningún familiar
- Valores-Creencias: Relación católica
Diagnósticos de Enfermería
- Hipertermia R/C enfermedad CSDP aumento de la temperatura (39ºC )
- Dolor agudo R/C la patología CSDP expresión facial
- Riesgo de shock hipovolémico R/C sangramiento vaginal
- Alteración del patrón de descanso y sueño R/C la estadía hospitalaria CSDP expresión verbal
- Ansiedad R/C la situación económica CSDP expresión verbal
- Alteración del patrón nutricional R/C ambiente hospitalario CSDP expresión verbal
- Riesgo de depresión R/C ausencia familiar
- Intolerancia a la actividad física R/C déficit del aporte de oxígeno en los tejidos CSDP debilidad y anemia.
Medicamentos:
1. Tetraciclina:
Constituyen un grupo de antibióticos, unos naturales y otros obtenidos por semisíntesis, que abarcan un amplio espectro en su actividad antimicrobiana
Mecanismo de Acción:
Bactericida a altas concentraciones o cuando se usa en contra de microorganismos susceptibles.
2. Acetaminofén
Es un fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas
Mecanismo de Acción:
Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura
3. Ranitidina:
Es un antagonista H2, uno de los receptores de la histamina, que inhibe la producción de ácido gástrico (ácido estomacal), comúnmente usado en el tratamiento de la úlcera péptica y en el reflujo gastroesofágico.
4. Irtopan:
La metoclopramida es un antihemético y agente procinético. Se utiliza comúnmente para tratar la náusea y el vómito, para facilitar el vaciamiento gástrico en pacientes con gastroparesis y como un tratamiento para la estasis gástrica a menudo asociado con la migraña.
Dieta:
Completa, con aporte nutricional balanceado:
Diagnósticos de Enfermería:
| Diagnóstico de enfermería | Resultado esperado | Intervención de Enfermería |
|---|---|---|
| Hipertermia | Lograr que la usuaria disminuya la temperatura en 20 minutos | Establecer relación enfermero paciente, Aplicar medio físico (paños) de agua en la cabeza, axilas, Evitar colocar cobijas o abrigos, Control de temperatura, Aplicar antipirético. |
Tabla Nro 1 Diagnósticos de Enfermería. Fuente: Exploración clínica e Historia Medica
| Diagnóstico de enfermería | Resultado esperado | Intervención de Enfermería |
|---|---|---|
| Riesgo de Shock hipovolémico relacionado con el sangramiento vaginal | Lograr que la usuaria disminuya el sangrado vaginal durante la estadía hospitalaria | Establecer relación enfermera paciente, Vigilar cantidad de sangrado vaginal cada 2 horas, Realizar aseo perineal, Orientar al paciente sobre la importancia del reposo en cama |
Tabla Nro 2 Diagnósticos de Enfermería. Fuente: Exploración clínica e Historia Medica
| Diagnóstico de enfermería | Resultado esperado | Intervención de Enfermería |
|---|---|---|
| Dolor Agudo R/C Proceso Patológico junto con Embarazo EP Expresiones verbales de la paciente | Lograr que la usuaria disminuya el dolor en 20 minutos | Observar los efectos terapéuticos de la medicación en la usuaria. ¿Por qué? Para evitar posibles complicaciones o reacciones adversas, Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. ¿Por qué? Para disminuir el dolor, Ayudar a la usuaria a mantener la calma ante las situaciones estresantes. ¿Por qué? Para evitar las crisis emocionales que pueden afectar al embarazo y el dolor, aplicar técnicas de relajación |
Tabla Nro 3 Diagnósticos de Enfermería. Fuente: Exploración clínica e Historia Medica.
ETAPA DE EJECUCIÓN
En el desarrollo de las intervenciones de enfermería fueron cumplidas satisfactoriamente, con el fin de obtener un buen beneficio y una atención optima, oportunidad y eficaz.
ETAPA DE EVOLUCIÓN
Durante la estadía intra hospitalaria la usuaria gracias a las intervenciones de enfermería logro obtener una mejoría para su bienestar y la del feto.
Bibliográfica
Referencia 1
Referencia 2
Referencia 3
Diagnósticos de Enfermería: NANDA 2015-2017
@felixrodriguez
Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.
Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.
Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.
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