Historia Clínica | Migraña
Hola queridos amigos, hoy traigo para ustedes un caso muy visto en amas de casa, estudiantes e incluso personas que se someten a altos niveles de estrés, normalmente se ve en las mujeres, pero existen casos que se presentan en hombres, La Migraña la padecen una gran cantidad de personas, y estando en la guardia de la tarde en el hospital, llega una paciente, aunque no necesitaba hospitalización, les presentare una historia clínica sobre el caso.
Parte I
Nombre: Maria R.
Edad: 37 años
Residencia: Guárico, Venezuela
Fecha de Admisión: 22/05/18
(Algunos datos han sido protegidos)
Motivo de Admisión:
Dolor intenso de cabeza.
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenino de 37 años de edad, natural y procedente de la localidad, sin patologías de base, quien inicia enfermedad actual hace 2 meses presentando dolor intenso pulsátil en la hemicara derecha, concomitantemente nauseas, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluada.
Parte II
Antecedentes Personales:
Niega quirúrgicos.
Niega alergias.
Antecedentes familiares:
Madre viva hipertensa.
Padre vivo diabético.
Hábitos psicobiológicos:
Niega hábitos tabáquicos y alcohólicos.
General:
No refiere.
Piel:
No refiere.
Cabeza:
Refiere dolor pulsátil unilateral en hemicara derecha, de 24 horas de duración.
Refiere nauseas.
Ojos:
No refiere.
Oído:
No refiere.
Nariz:
No refiere.
Boca:
No refiere.
Garganta:
No refiere.
Respiratorio:
No refiere.
Osteomuscular:
No refiere.
Cardiovascular:
No refiriere.
Gastrointestinal:
No refiere.
Parte III
Examen Físico
| Temperatura | Pulso | Respiración | Presión Arterial | Peso | IMC |
|---|---|---|---|---|---|
| 37°C | 77 p/m | 14 r/m | 120/90 mmHg | 62 kg | 22 |
Piel:
Piel morena normohidratada con turgor y elasticidad conservada, uñas normoimplantadas y convexas.
Cabeza:
Normocéfalo, cabellos normoimplantados, a la palpación, sin puntos dolorosos, ni tumoraciones, ni reblandecimientos.
Ojos:
Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperémica, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupila isocóricas normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado, se evidencia fonofobia.
Oído:
Pabellón auricular con implantación normal, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
Nariz
Fosas nasales permeables, tabique centrado, con secreciones normales.
Boca:
Labios simétricos, cavidad oral húmeda.
Faringe:
Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas sin lesiones visibles.
Cuello:
Simétrico, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, sin evidencia de adenopatías.
Tórax:
Simétrico expansibilidad respiratoria conservada, resonante a la percusión.
Pulmones:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados.
Corazón:
Apex no visible, palpable en 5 espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.
Abdomen:
Abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a palpación superficial ni profunda.
Neurológico:
Paciente ubicado en tiempo, espacio y persona.
Exposición del Diagnóstico:
El diagnostico que se le dio a esta paciente es Cefalea Migrañosa.
La migraña es un tipo de dolor de cabeza caracterizado por estar acompañado de nauseas, vómitos y presentarse el dolor de un lado de la cabeza, esta es una enfermedad genética, es decir que puede ser heredada, no se conoce claramente la causa de esta pero existen teorías, y la más común es a teoría vascular.
La teoría vascular de la migraña menciona que es ocasionado por una vasoconstricción de las arteria que se encuentran en el espacio intracraneal, a este punto el paciente refiere una sensación típica antes del dolor migrañoso, normalmente mencionan la típica frase “me va a doler la cabeza”, posterior a la vasoconstricción ocurre una vasodilatación por efecto rebote, a este nivel, el dolor se hace presente.
Pero existen una variedad de condiciones que serán el detonante de esta condición, puede deberse por el estrés, por ciertos alimentos, el calor, e inclusive consumir chocolates, todo depende de cual sea el detonante de cada persona.
Otros síntomas serian la fotofobia, la fonofobia y el malestar general, se necesita al menos dos de estos síntomas juntamente con el dolor, para poder diagnosticar esta patología, como vemos en esta paciente, existe la presencia de dolor unilateral, fotofobia y nauseas, el dolor tiende a durar unas 24 horas, el dolor migrañoso puede durar de 5 horas a 3 días.
Por los datos obtenidos se logró llegar a la conclusión de que el diagnostico era el correcto, esto nos permitió recetarle al paciente el fármaco correcto, para esta ocasión recetamos Ivagan Forte, este es un fármaco analgésico y antimigrañoso, compuesto por acetaminofén, para el aumento del umbral del dolor, de esta manera disminuye la molestia, la dihidroergotamina que tiene efectos agonistas en los receptores alfa, produciendo vasoconstricción, y cafeína que también produce vasoconstricción d las arterias intracraneales.
Es todo por ahora queridos amigos espero que les haya gustado, si tienen alguna pregunta déjenla en los comentarios y con gusto responderé, será hasta la próxima.