Terapia con Hormona de Crecimiento a través de las diferentes etapas de la vida, uso posterior a finalizar el crecimiento. Parte II.
Esta es la razón por la que está indicado continuar el tratamiento en pacientes con déficit de HC posterior a alcanzar la talla final, sin embargo las indicaciones y la forma de hacerlo tienen sus propias particularidades.
Consecuencias del Déficit de Hormona de Crecimiento en el adulto:
• Incremento de la masa grasa de predominio visceral, aumentando el riesgo de síndrome metabólico y de diabetes tipo 2.
• Disminución de la densidad mineral ósea, incrementando 2 a 5 veces el riesgo de fracturas.
• Deterioro en la respuesta vasodilatadora al estrés y ejercicio, lo que trae como consecuencia una mayor respuesta hipertensora a éstos estímulos.
• Elevación de Marcadores inflamatorios: Proteína C reactiva y Apolipoproteina B, incrementando el riesgo de ateroesclerosis.
• Elevación de LDL, disminución de HDL, que son las características del llamado perfil lipídico aterogénico.
• Incremento del grosor de íntima media.
• Disfunción de Ventrículo Izquierdo.
A continuación les explico las indicaciones para usar HC posterior a finalizada la etapa de crecimiento longitudinal del individuo.
PERÍODO DE TRANSICIÓN
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Es el período que comienza en la pubertad tardía y culmina al alcanzar la maduración adulta completa. Esta etapa finaliza alrededor de 6 a 7 años posterior a alcanzar la talla final, recordando que la talla final se alcanza alrededor de los 15 años en la niña y los 18 años en el varón.
El objetivo del tratamiento en ésta etapa es alcanzar el desarrollo somático completo, incluyendo alcanzar tanto la masa ósea pico como la muscular. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes deficitarios en la infancia, no son deficitarios en esta etapa, por lo que debe ser evaluado nuevamente para decidir si debe continuar el tratamiento o no. Por otro lado un paciente podría ser diagnosticado en esta etapa y requerir tratamiento.
Pacientes con antecedentes de deficiencias hormonales hipofisarias múltiples o con un valor de IGF1 (Insulin Like Growth Factor 1) menor a 2DE del promedio o con mutación demostrada, no requieren ser reexplorados. En estos pacientes el déficit es permanente y severo por lo que si inició el tratamiento en la niñez simplemente se continúa el tratamiento.
En pacientes con déficit aislado de HC en la niñez, se les debe realizar prueba para corroborar que el déficit se mantiene. La prueba que se realiza es la hipoglicemia insulínica, donde se administra insulina endovenosa para provocar hipoglicemia y así estimular la secreción de hormona de crecimiento. Para realizar esta prueba el tratamiento debe ser suspendido 2 a 3 meses antes.
Los puntos de corte de HC para decidir si un paciente es deficitario o no también varía según la etapa a evaluar; en la niñez todo paciente con una respuesta a las pruebas por debajo a 10ng/dL se considera deficitarios, en la etapa de transición éste punto de corte es 6ng/dL, y en la adultez es 3ng/dL. Estas diferencias son consecuencia de que los niveles fisiológicos de HC disminuyen en el transcurso de la vida.
Para las indicaciones pediátricas distintas al déficit de HC, como son Síndrome de Turner, Pequeño para edad gestacional, Insuficiencia renal crónica, etc., no hay evidencia de beneficio de uso de HC en la fase de transición y adultez.
La dosis de HC utilizada en éste período es 0,2mg/día, el cual se ajusta según los resultados de IGF1, el cual debe ser mantenido dentro del rango normal para la edad.
HORMONA DE CRECIMIENTO EN EL ADULTO
El tratamiento del adulto deficiente de hormona de crecimiento fue aprobado desde 1996. Aunque el tratamiento parece ser seguro algunas áreas requieren seguimiento a largo plazo tales como intolerancia a los hidratos de carbono, recurrencia de tumor hipotálamo hipofisario y cancer. Lo beneficios del tratamiento se han encontrado en composición corporal, salud ósea, factores de riesgo cardiovascular y calidad de vida. Las reducciones en el riesgo cardiovascular y mortalidad no han sido demostradas y el costo de tratamiento permanece alto.
El déficit de HC en el adulto puedes ser consecuencia de un déficit ya presente desde la niñez o causado por una lesión estructural o trauma.
Las características clínicas resaltantes en éstos pacientes son: incremento de la grasa corporal total en general y visceral en particular, disminución del tejido y fuerza muscular y tejido óseo con bajo rendimiento locomotor, y deterioro de la función cardíaca.
Pacientes que deben ser evaluados para descartar el déficit de HC:
• Aquellos con signos y síntomas de enfermedad hipotalámica-hipofisaria.
• Aquellos que han recibido irradiación craneal y tratamiento de tumor.
• Aquellos con traumatismo craneoencefálico o hemorragia subaracnoidea.
• Inicio de déficit de HC en la niñez.
La severidad del traumatismo craneoencefálico no está bien relacionado con el grado de disfunción pituitaria, es decir traumas no severos podrían condicionar déficit de HC. Por otro lado, como la disfunción del eje puede ser reversible no se debe explorar antes de los 12 meses de la injuria. Tambien es importante tomar en cuenta que aquellos pacientes con lesiones inflamatorias o infiltrativas pueden desarrollar el déficit varios años después.
Las dosis en éste grupo etario varían de 0,2 a 0,5mg por día, se ajustan según los resultados de IGF1.
En el seguimiento de éstos pacientes se incluye:
• Evaluación semestral: clínica, circunferencia abdominal, calidad de vida, evaluación de efectos adversos, niveles de IGF1.
• Evaluación anual: glicemia, perfil lipídico, evaluación cardiovascular.
• Cada 2 años: densimetría ósea.
REFLEXIONES:
El tratamiento con HC es un tratamiento seguro cuando se usa bajo los estándares aprobados. La HC tiene efectos sobre casi todos los tejidos del cuerpo humano, por lo que su uso inadecuado puede causar efectos deletéreos que pueden comprometer la vida del paciente.
Todavía hay muchas interrogantes, y se requieren estudios, en particular en adultos, para conocer con mas detalle los efectos a largo plazo.
BIBLIOGRAFIA
Ken K Y Ho on behalf of the 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency. European Journal of Endocrinology 2007; 157: 695–700.
Cook DM, Yuen KC, Biller BM, et al. American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for growth hormone use in growth hormone-degicient adults and transition patients. Endocr Pract 2009; 15(Suppl 2): 1-29.
Molith ME, Clemmons DR, Malosowski S et al. Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, June 2011, 96(6):1587–1609
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Saludos mi querida @endopediatria, contenta de leer tus publicaciones. Es impactante el cambio logrado en tu paciente con el uso de la hormona del crecimiento, las imágenes hablan por sí solas. Ignoraba del uso de la HC en los adultos, y no me hubiera imaginado su relación con la obesidad, es decir, con la génesis de la misma. Supongo que su uso en adultos requiere de controles más estrictos. Nos seguimos leyendo!
Si, definitivamente los cambios son asombrosos. No es que es déficit de HC cause obesidad, pero aumenta el riesgo en enfermedad cardiometabólica en general. Hay que individualizar los pacientes porque es una condición poco frecuente, por lo que hay que estar pendiente de los factores de riesgo.
¡Felicitaciones!
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saludos!! muy interesante el hecho de la obesidad, siempre he pensado que uno nace gordito jjajajaja solo una pregunta.... ¿hasta que edad crecemos?
El crecimiento longitudinal termina alrededor de los 15 años en las hembras y 18 años en los varones. Hay variaciones porque hay patrones de maduración temprana y tardía, pero ese es el promedio. Sin embargo, posterior a la finalización del crecimiento, los tejidos siguen madurando hasta los 21 a 25 años. Saludos y gracias por tu comentario.
Si, una de las causas de hipoglicemia puede ser el déficit de hormona de crecimiento. Cuando una persona sufre de hipoglicemias se realiza la llamada muestra crítica, que consiste en tomar una muestra de sangre en el momento de la hipoglicemia, en esa muestra se realizan varias determinaciones entre las que se encuentra la hormona de crecimiento. Al ser la hormona de crecimiento una hormona contrareguladora en condiciones normales debería elevarse, en caso de déficit estaría baja. Gracias por tu comentario.
Hola Doc, excelente explicación sobre el uso de la hormona de crecimiento, hace años cuando vi fiosiologia un doctor comentó que la hormona de crecimiento que venden comercialmente no funcionaba por que era extraída de animales y la conformación era algo diferente y no actuaba en los receptores del humano, pero viendo los resultados en su paciente creo que no es así. Saludos.
Hay muchas preparaciones en el comercio que dicen hormona de crecimiento y realmente uno no sabe que contienen, las venden como productos "naturales" y no están respaldadas por empresas reconocidas, su efecto es dudoso. También hay mucha estafa, toda una industria que copia etiquetas y cajas y no sabemos qué hay dentro de los frascos. La hormona de crecimiento que usamos en la práctica clínica es hormona de crecimiento humana obtenida por adn recombinante, debe ser comprada en farmacias y de empresas reconocidas. Bien utilizada los efectos son asombrosos.
Muy probablemente el doctor se refería a es a esos productos no respaldados por ninguna empresa reconocida con estrictos controles de calidad.
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Hola @endopediatria, muy interesante el aporte médico que expones a la comunidad, había escuchado algo al respecto pero no con la explicación detallada que nos brindas, me llama la atención ya que recientemente nacieron mis sobrinos (morochos) y si bien es cierto que su talla (estatura) para ir bien de acuerdo a las revisiones del pediatra es bueno estar atentos con lo relacionado a la Hormona de Crecimiento. Ahora bien, como conozco muy poco al respecto por no ser del área médica me pregunto si los riesgos de desequilibrio de la HC sólo tienen que ver con el enanismo o de igual menara habría que estar atentos con un crecimiento desproporcionado?? Lo digo porque he leído sobre casos (sobre todo en la población masculina) que aunque no muy frecuente llegan a tener estaturas por encima d los 2mts, en esos casos cual sería la tasa de normalidad referencial?? Agradecida de antemano por tus oportunas aclaratorias!! Saludos fraternos!!
Hola @reinaseq, las alteraciones de hormona de crecimiento pueden ser por déficit causando talla baja o enanismo, y por exceso, el cual si se presenta durante la etapa de crecimiento causa gigantismo, y si se presenta en el adulto causa acromegalia. En la acromegalia se deforman los rasgos de cara y manos.
Excelente @endopediatria, muy clara tu respuesta, agradecida por la explicación, sin duda debemos estar atentos de acuerdo a la información que suministras en tu aporte y fuentes relacionadas!! Saludos!!
Hola, Dra. @EndoPediatria. Gusto en leer su post. Es una lástima que no pude llegar a tiempo al conversatorio respectivo.
Sobre esta hormona aprendí algunas pocas hace poco tiempo, casualmente. Es la somatotropina, ¿no? Me llama la atención que no la nombras así dentro del artículo.
Bueno, se acuerdo al doctor que escuché, esta hormona se la inyectan estrellas de Hollywood porque ayuda a la regeneración, la "junventud", "verse bien", todo esto, ja ja.
También comentó el doctor que nuestro cuerpo adulto ya no la produce igual pero que podemos provocar su producción si hacemos un "ayuno intermitente". Esto sería especialmente útil si la persona quiere ganar masa muscular.
Saludos!
Hola @eniolw el conversatorio en airclinic no se dió por falta de quorum así que ya tendremos la oportunidad de conversar al respecto. En relación al término somatotropina, no me gusta usarlo cuando la información es para todo público, porque tiende a confundirse con otra hormona que es la somatostatina. Pero tienes razón ese es el nombre. Los usos que mencionas son los no convencionales en estética y deporte, y son consecuencia de los efectos que sobre el metabolismo tiene esta hormona. En éstos casos no hay dosis aprobadas en las que se haya demostrado beneficio sin efectos colaterales. Hay mucho abuso en esas áreas no sólo de hormona de crecimiento sino de otros productos. Han fallecido deportistas con cardiomegalia por ésta razón. Además hay muchas dudas en relación al efecto carcigenogénico que puede tener la elevación de la igf1 por encima de los valores normales cuando se utiliza hormona de crecimiento por encima de las dosis fisiológicas. Los usos de lis que hablé en el post es siempre buscando alcanzar valores normales en los casos que tienen déficit.
En relación al ayuno intermitente no he leído nada relacionado con hormona de crecimiento. Siento que el ayuno intermitente es una nueva moda. No hay datos estandarizados en la literatura que lo avalen, la evidencia es más anecdótica por el momento.